Jeśli jesteś właścicielem tej strony, możesz wyłączyć reklamę poniżej zmieniając pakiet na PRO lub VIP w panelu naszego hostingu już od 4zł!
Strony WWWSerwery VPSDomenyHostingDarmowy Hosting CBA.pl

Hiperkalcemia - niebezpieczny objaw, powiązany z Vit D3

Artykuły na temat Sarkoidozy, dyskusja

Hiperkalcemia - niebezpieczny objaw, powiązany z Vit D3

Postautor: Robert » 06 października 2017, 22:34

Dlaczego hiperkalcemia jest niebezpieczna w sarkoidozie?
Kiedy suplementować witaminę D3?


Co mówi statystyka?
Hiperkalcemia występuje, w zależności od regionu świata, średnio u 2-10% chorych na sarkoidozę.
W Polsce ten odsetek wynosi między 10-15%
Hiperkalcemia częściej dotyka rasy białej, osób płci męskiej, osób powyżej 40roku życia, z przewlekłą sarkoidozą.
Występuje zależność od ekspozycji na słońce - z wyjątkiem osób z ciemną pigmentacją skóry*
(*wymaga doprecyzowania)

Źródła witaminy D3 u zdrowego człowieka
Podstawowym źródłem witaminy D3 (90-100%), jest jej synteza w skórze, zachodząca pod wpływem ekspozycji na słońce (promieniowanie UVB). Pozostałe źródła tej witaminy to żywność, oraz suplementy i leki zawierające Vit. D3.
Witamina D3 wytworzona w skórze jest dosyć szybko metabolizowana do aktywnych form witaminy D3:
- w wątrobie do metabolitu 25(OH)2D,
- a następnie w nerkach do metabolitu 1,25(OH)2D3.
Nadmierne korzystanie z kąpieli słonecznych, u zdrowego człowieka, nigdy nie prowadzi do nadprodukcji Vit. D3. Nadmiar witaminy D wytworzonej pod wpływem promieniowania słonecznego, jest magazynowany w organizmie w tkance tłuszczowej i uwalniany do krwiobiegu przez około dwa miesiące, co jest szczególnie ważne w okresie zimowym:
U zdrowego człowieka nie jest możliwe wywołanie hiperwitaminozy przy zwykłej diecie lub intensywnej ekspozycji na promieniowanie UV. Nadmierna ilość promieni UV rozkłada witaminę D do suprasterolu, zapobiegając nadprodukcji. Do przedawkowania witaminy D podawanej doustnie dochodzi rzadko, ponieważ wymaga przyjmowania przewlekle dużych dawek tej witaminy – ok. 50 tys. j.m. na dobę lub więcej. W niektórych chorobach np. sarkoidozie, gruźlicy czy idiopatycznej hyperkalcemii o wiele mniejsze dawki niewiele przekraczające dawki terapeutyczne (np. powyżej 1000 j.m. na dobę) mogą już spowodować objawy zatrucia.
źródło: wikipedia

Różne źródła podają różne maksymalne dawki terapeutyczne, ale większość skłania się ku temu, że nie powinno się przekraczać dawki 10 tys. j.m. Vit. D.
Nie dotyczy to jednak m.in. chorych na sarkoidzozę.

Problem z nadprodukcją u chorych z sarkoidozą
W przebiegu sarkoidozy dochodzi do gromadzenia się komórek zapalnych, głównie limfocytów T pomocniczych i makrofagów. Następstwem tego procesu jest tworzenie się ziarniniaków. Makrofagi, biorące udział w procesie zapalnym, stymulują pozanerkową produkcję metabolitu 1,25(OH)2D3. Skutkować może ona niekontrolowanym podwyższeniem jego poziomu, prowadzącym do zaburzeń gospodarki wapniowej, a w efekcie do hiperkalciurii (40-60%) oraz/lub hiperkalcemi(10-15%) .
U części chorych obserwuje się zaburzenia metabolizmu wapnia, związane z jego wzmożonym wchłanianiem w jelitach, spowodowanym wysokim stężeniem metabolitu 1,25(OH)2D3, produkowanego przez makrofagi w ziarniniakach. Prowadzi to do występowania hiperkalciurii z hiperkalcemią lub bez niej


Zaburzenia metabolizmu wapnia
Kliniczne manifestacje (występują u 10-15% chorych na sarkoidozę):
- Hiperkalciuria (40-60%)
- Hiperkalcemia bezobjawowa (5%)
- Hiperkalciuria > Hiperkalcemia
- Kamica nerkowa (10%)
- Przewlekła niewydolność nerkowa

Objawy hiperkalcemii:


Bezobjawowa w łagodnej hiperkalcemii, gdy poziom Ca jest poniżej 3mmol/l (norma stężenia to 2,1-2,5 mmol/l)

Stężenie wapnia powyżej 3mmol/l – pojawiają się objawy zespołu hiperkalcemicznego:
- osłabienie, nudności, wymioty i bóle brzucha,
- alkaloza nieoddechowa,
- ubytek masy ciała,
- objawy kardiologiczne: zaburzenia rytmu serca, w EKG skrócenie odstępu QT oraz wydłużenie odstępu PQ,
- objawy nerwowo-mięśniowe: osłabienie siły mięśniowej, bóle głowy, osłabienie odruchów ścięgnistych,
- objawy żołądkowo-jelitowe: bóle brzucha, zaparcia, choroba wrzodowa, zapalenie trzustki,
- objawy mózgowe: depresja, zaburzenia świadomości, objawy psychotyczne
- objawy metaboliczne: odwodnienie,
- objawy nerkowe: poliuria
- inne: nadciśnienie tętnicze, zwapnienia w tkankach miękkich.

Stężenie wapnia powyżej 3,7-4 mmol/l - przełom hiperkalcemiczny - BEZPOŚREDNIE ZAGROŻENIE DLA ŻYCIA!:
- zaburzenia świadomości ze śpiączką włącznie,
- poliuria prowadząca do skrajnego odwodnienia,
- jadłowstręt, nudności, wymioty, bóle brzucha oraz
- groźne zaburzenia rytmu serca.

Hiperkalcemia a uszkodzenie nerek
Do niewydolności nerek dochodzi u 50% chorych z hiperkalcemią.
Mechanizmy prowadzące do niewydolności:
- poliuria(zaburzenia zagęszczenia moczu) i wtórne odwodnienie prowadzące do przednerkowej niewydolności nerek
- skurcz naczyń nerkowych, niedokrwienie kanalików nerkowych i niskie GFR
- wytrącanie się złogów wapnia w kanalikach dalszych nefronu i miąższu nerek
- kamica i wapnica nerek

Leczenie hiperkacemii
Gdy stężenie Ca < 3 mmol/l, bez objawów, bez cech uszkodzenia nerek – obserwacja
W pozostałych przypadkach należy bezwzględnie leczyć, stosować dietę ubogowapniową, unikać ekspozycji na słońce.
Leczenie przynosi normalizację kalcemii u 91%, a kreatyniny u 54% chorych.

Przy niskim poziomie 25(OH)2D należy wykonać badania dodatkowe:
- Ca **,
- DZM Ca,
- kreatynina,
- 1,25(OH)D3

Kiedy suplementować witaminę D3?

NIE, kiedy występuje ryzyko hiperkalcemii.

Argumenty ZA suplementacją:
- u chorych na sarkoidozę gęstość mineralna kości jest niższa, niż u osób zdrowych w tym samym wieku
- złamania występują u ok. 20% chorych, nawet mimo młodego wieku
- występuje większe ryzyko złamań u osób leczonych sterydami, nawet niskimi dawkami (5mg prednizonu)
- występuje większe ryzyko złamań u osób z niskim stężeniem 25(OH)2 D
- ryzyko aktywności choroby zwiększa się przy niskim stężeniu 25(OH)2 D
- u chorych leczonych sterydami, gdyż ryzyko hiperkalcemii jest u nich niskie
- u większości chorych dawka Vit. D pomiędzy 200-400 j.m nie powoduje hiperkalcemii


Argumenty PRZECIW suplementacji:
- gdy stężenie 1,25(OH)2 D jest powyżej normy, nawet w przypadku ciężkiego niedoboru 25(OH) 2D
- wysokie stężenie 25(OH)2 D jest czynnikiem ryzyka niskiej BDM(gęstości mineralnej kości) lub/i złamań
- brak jest obiektywnych danych jakie stężenie 25(OH)2D jest optymalne
- ryzyko hiperkalcemii wzrasta u chorych suplementujących witaminę D – w przypadku łagodnej oraz umiarkowanej hiperkalcemii ryzyko wzrasta z 15% do 29%, w przypadku ciężkiej hiperkalcemii z 4% do 14%
- substytucja Vit D chorych na sarkoidozę jest niezależnym czynnikiem ryzyka hiperkalcemii
- tylko 20% lekarzy, podczas podawania Vit D, oznacza u chorych na sarkoidozę zarówno stężenie 25(OH)2D jak i 1,25(OH)2D3
- kalkulator FRAX (metoda oceny ryzyka złamania) nie był oceniany u chorych na sarkoidozę
- złamania występują nawet u chorych z prawidłową gęstością mineralną kości


Podsumowanie
- Ocena gospodarki wapniowej jest ważnym elementem, zarówno na etapie rozpoznawania sarkoidozy, jak i na etapach późniejszych
- Stosowanie witaminy D3 u chorych na sarkoidozę jest kontrowersyjne
- Najbezpieczniejszą opcją profilaktyki osteoporozy u chorych na sarkoidozę z dużym ryzykiem złamań, są leki antyresorbcyjne

Chorzy z aktywną sarkoidozą nie powinni stosować suplementacji wysokimi dawkami Vit D, nawet jeżeli w badaniach mają silne niedobory 25(OH)2D, grozi to bowiem głęboką hiperkalcemią i niebezpiecznymi powikłaniami, z kamicą nerkową, niewydolnością nerek i zagrożeniem życia włącznie.
Bezpieczna dawka, która nie grozi hiperkalcemią to 200-400j.m.
W razie potrzeby zastosowania wyższych dawek Vit D, np. w związku ze stwierdzeniem silnego niedoboru 25(OH)2D, przed rozpoczęciem suplementacji należy wykonać dodatkowe badania i monitorować je również w trakcie suplementacji:

- poziom Ca we krwi,
- poziom Ca w dobowej zbiórce moczu (DZM),
- poziom kreatyniny
- poziom metabolitu 1,25 (OH)2 D3

Osoby chore na sarkoidozę, będące w trakcie suplementacji Vit D, powinny zrobić powyższe badania niezwłocznie.
Niestety, o ile pierwsze trzy badania dostępne są od ręki i kosztują niewiele, to badanie poziomu metabolitu 1,25(OH)2 D3 może być problematyczne. Jest stosunkowo drogie, ok. 150-250zł, nie jest refundowane, nie każde laboratorium je robi, a czas oczekiwania na wynik to ok. 24 dni.

Każdy przypadek wymaga indywidualnego podejścia i rozważenia wszystkich za i przeciw.
Pod żadnym pozorem nie należy sugerować się przypadkami innych osób.
Wiem że nic nie wiem
Robert
Dyrektor
 
Posty: 3600
Rejestracja: 12 października 2006, 20:38
Lokalizacja: Dolny Śląsk


Wróć do O Sarko

Kto jest online

Użytkownicy przeglądający to forum: Obecnie na forum nie ma żadnego zarejestrowanego użytkownika i 1 gość

cron