Sarkoidoza jest uogólnioną (wielonarządową) ziarniniakową chorobą o nieznanej etiologii objawiającą się najczęściej powiększeniem węzłów chłonnych wnęk płucnych, naciekami w płucach oraz zajęciem innych narządów np.: skóry, narządu wzroku.
Sarkoidoza – teorie etiologiczne:
skazy sarkoidalnej – zmieniona odpowiedź immunologiczna typu komórkowego na antygen (pyłki sosny, komleksy immunologiczne, talk, aluminium, beryl)
genetyczna – związek HLA-B8 z zapaleniem stawów, rumieniem guzowatym; HLA-A1, B8, DR3 - geny predysponujące, B12, DR4 - geny „obronne”
mikobakteryjna – histologiczne podobieństwo z TBC
wirusowa – zakażenie powoduje upośledzenie odporności komórkowej, a stymulujące działanie tuberkuliny pobudza odporność humoralną
autoimmunologiczna – częsta obecność autoprzeciwciał, ANA, kompleksów immunologicznych; sarkoidoza skutkiem odpowiedzi na przetrwały czynnik zakaźny lub autoantygen; skuteczność steroidów w leczeniu
Patogeneza sarkoidozy
Zasadniczym elementem jest nasilenie procesów odpornościowych typu komórkowego w dotkniętych chorobą narządach (tworzenie ziarniniaków) ze zmniejszeniem odporności komórkowej na obwodzie
na terenie płuc dochodzi do proliferacji komórek CD4
w BAL wzrasta stosunek CD4:CD8 >3.5
limfocyty i makrofagi pęcherzykowe wykazują wysoką aktywację
w krwi obwodowej dochodzi do aktywacji limfocytów B hipergammaglobulinemia
Kliniczne objawy sarkoidozy:
postać bezobjawowa 12-70%
stany podgorączkowe lub gorączka do 38oC
złe samopoczucie, spadek wagi ciała
bóle stawowo-mięśniowe
kaszel, duszność
rumień guzowaty
zaburzenia widzenia
zaburzenia rytmu serca
powiększenie ślinianek
Występowanie zmian sarkoidalnych
postać płucna – 90%
węzły chłonne wnęk płucnych (100%), płuca (86%)
postać pozapłcna
wątroba i śledziona (65%)
skóra (40%)
mięśnie (30%)
oczy (20%)
serce (20%)
kości (19%)
nerki (19%)
inne (10%)
Sarkoidoza – obraz kliniczny
Postać ostra
zwykle nieprawidłowy obraz radiologiczny
obecność objawów i/lub zaburzeń czynnościowych
obecność rumienia guzowatego, zapalenia stawów, gorączki, powiększenie węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia – zespół Lofgrena
Stopnie zaawansowania sarkoidozy (obraz radiologiczny)
Stadium 0 – udowodniona sarkoidoza przy braku zmian radiologicznych (5-10%)
Stadium 1 (postać węzłowa) – powiększenie węzłów chłonnych wnęk (>50%)
Stadium 2 (postać węzłowo-płucna) – zmiany w płucach drobnoguzkowe, siateczkowate i smużaste przy powiększonych węzłach (25%)
Stadium 3 (postać płucna) – zaawansowane zmiany płucne o charakterze rozsiewów gruboplamistych, nacieków, zmian guzowatych, włóknienia (10-15%)
Stadium 4 – włóknienie płuc
Rozpoznanie sarkoidozy
obraz kliniczno-radiologoiczny
ujemny odczyn tuberkulinowy
badania laboratoryjne – hipergammaglobulinemia (IgG, IgM), przyspieszenie OB, zaburzenia gospodarki wapniowej
wzrost w BAL stosunku CD4:CD8>3.5
wzrost w BAL stężenia enzymu konwertującego angiotenzynę I (ACE)
obraz hist-pat. wycinka tkankowego
Sarkoidoza – wskazania do leczenia wg ATS
zmiany w płucach nie ustępujące po 6 miesiącach
zaburzenia czynności oddychania
sarkoidoza pozapłucna – oka, serca, OUN
hiperkalcemia i hiperkalciuria
przewlekłe zmiany skórne
znaczne powiększenie śledziony
długotrwały lub nawracający rumień guzowaty
Wytyczne leczenia sarkoidozy płuc
Bezobjawowi chorzy z płucną sarkoidozą nie powinni być leczeniChorzy ze znacznymi objawami ze strony układu oddechowego, nieprawidłowymi parametrami czynnościowymi i rozsianymi zmianami w radiogramie płuc wymagają leczeniaChorzy z niewielkimi objawami ze strony układu oddechowego powinni być kontrolowani co 3 mies. i otrzymać leczenie w przypadku progresji
Chorzy z ponad 2 letnim czasem trwania choroby i spadkiem FVC>10%, TLCO>20% powinni być leczeni
Rokowanie w sarkoidozie w oparciu o stadium choroby
Stadium 1 – 60 – 80% samoistnych remisji
Stadium 2 – 30 -60% samoistnych remisji
Stadium 3 – do 20% samoistnych remisji
75% samoistnych remisji w ciągu pierwszych 2 lat
Wytyczne leczenia sarkoidozy płuc z uwzględnieniem faz radiologicznych wg Selroosa
Stadium 1 – zwykle nie wymaga leczenia,
leczenie w przypadku obecności zaburzeń czynnościowych i/lub przewlekłych objawów
Stadium 2 – leczenie w przypadku obecności objawów i/lub zaburzeń czynnościowych lub progresji radiologicznej
Stadium 3 – wymagają leczenia bo najczęściej mają objawy i zaburzenia czynnościowe
Stadium 4 – próba leczenia mimo obrazu radiologicznego sugerującego włóknienie
Fazy sterydoterapii sarkoidozy
Okres leczenia intensywnego – stosowanie dawki wstępnej (30-40 mg/dobę prednizonu, 1 mg/kg m.c. w sarkoidozie oka, serca, OUN, dużej hiperkalcemii, znacznych zaburzeń czynnościowych) do zahamowania zapalenia
Stopniowa redukcja dawki wstępnej do dawki podtrzymującej (najniższej, która utrzymuje poprawę)
Okres leczenia podtrzymującego
Odstawienie sterydów (po 18-24 mies.)
Obserwacja w celu uchwycenia ewentualnego nawrotu (1 rok; ale 20% nawrotów po roku, 10% po 2 latach)
Leczenie nawrotu
(tu powinien znaleźć się opis leczenia, ale Bożenie coś się urwało - przyp. administratora)
Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (AZPP)
Definicja
Jest to zapalno-ziarniniakowa choroba płuc wywołana przez antygeny pochodzenia organicznego, inhalowane w postaci pyłu
Niektóre czynniki etiologiczne AZPP
AZPP – obraz kliniczny
Postać ostra – w 6-8 h po inhalacji pyłów gorączka z dreszczami, poty, ból głowy, bóle mięśni, nudności, kaszel, duszność, skurcz oskrzeli, trzeszczenia, objawy ustępują w ciągu 24-48 h.
Postać podostra – stany podgorączkowe, duszność wysiłkowa, kaszel, brak łaknienia, spadek wagi ciała
Postać przewlekła – początek skryty, kaszel i narastająca duszność wysiłkowe przechodzące w objawy spoczynkowe, objawy serca płucnego, w okresach włóknienia trzeszczenia
AZPP – rozpoznanie
wywiad – narażenie środowiskowe lub zawodowe na pyły organiczne
badanie radiologiczne
badanie serologiczne – obecność precypityn w surowicy
odczyny skórne
testy prowokacyjne laboratoryjne, naturalne
BAL – neutrofili w fazie ostrej do 48 h,
limfocytów od 12 h po ekspozycji
w podostrej i przewlekłej fazie do 80%
limfocytów, CD4:CD8<1
Badanie czynnościowe - DLCO, restrykcja
biopsja płuca - nieserowaciejące ziarniniaki z komórek Langhansa i nabłonkowatych
badanie gazometryczne – postępująca hipoksemia
AZPP – rozpoznanie
Rtg płuc
1. obraz mlecznej szyby
2. rozsiew drobnoguzkowy podobny do
prosówkowego
3. zlewające się cienie plamiste w środkowych i
dolnych polach płucnych
4. obraz siateczki
5. obraz plastra miodu
1,2,3 – postać ostra 4,5 – postać przewlekła
Leczenie AZPP
Zidentyfikowanie i eliminacja czynnika etiologicznego z otoczenia chorego
Wytłumienie zapalenia steroidami
Dawka wstępna 40 mg prednizonu dziennie przez 4-8 tyg. (poprawa wentylacji 1-2 tyg.), stopniowa redukcja do dawki podtrzymującej 10-15 mg; łączny czas leczenia ok. 6 mies.
Samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc
Jest chorobą o nieznanej etiologii, w której procesy zapalne doprowadzają do nacieczeń komórkowych (alveolitis) i wzrostu tkanki łącznej, głównie kolagenu w tkance śrdmiąższowej płuc czego skutkiem są ciężkie zaburzenia czynności płuc.
Samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc - patogeneza
aktywacja limfocytów B i powstawanie kompleksów immunologicznych, które doprowadzają do zapalenia pęcherzyków płucnych
zaburzenie równowagi między subpopulacjami limfocytów T , które uwalniają w nadmiarze limfokiny: interferon, czynnik wzrostu i różnicowania limfocytów B
Samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc
zapadalność 5/100 tys. ludności
najczęściej chorują mężczyźni w wieku średnim, ale występuje w każdej grupie wiekowej
charakter postępujący, średni czas przeżycia 5-10 lat
początek podstępny, często grypopodobny z przewlekaniem się objawów – pozostaje kaszel, wkrótce dołącza się duszność wysiłkowa, następnie spoczynkowa
badanie fizykalne – trzeszczenia u podstawy płuc, w okresach zaawansowania palce pałeczkowate, tachykardia, tachypnoe
radiogram płuc – obraz zmian rozsianych (mleczna szyba, siateczka, guzki) z wysokim ustawieniem przepony i zmniejszeniem obszaru pól płucnych
badanie czynnościowe – restrykcja, oniżenie DLCO
badanie gazometryczne – hipoksemia lub hipoksemia z hipokapnią
Samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc
Kryteria rozpoznania wg. ATS i ERS
Kryteria duże
Brak innej, znanej przyczyny śródmiąższowej choroby płuc jak toksyczne działanie leków, czynniki środowiskowe oraz choroby tkanki łącznej
Nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych płuc, przede wszystkim restrykcyjnego ( VC, VC/FEV1) oraz upośledzenie wymiany gazowej.
Obustronne zacienienia typu siateczki zlokalizowane w dolnych częściach płuc z niewielkim komponentem zmian typu matowej szyby w obrazie HRCT
Wyniki biopsji przezoskrzelowej płuca lub BAL nie wskazują na inne rozpoznanie
Samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc
Kryteria rozpoznania wg. ATS i ERS
Kryteria małe
Wiek powyżej 50 lat
Podstępne narastanie duszności wysiłkowej nieuzasadnione inną przyczyną
Utrzymywanie się objawów ponad 3 mies.
Trzeszczenia słyszalne w czasie wdechu, symetrycznie nad dolnymi polami płuc
Samoistne włóknienie płuc jest niejednorodną grupą chorób o różnym obrazie histologicznym, który decyduje o rokowaniu i odpowiedzi na leczenie
Kwalifikacja w oparciu o biopsję otwartą płuca lub VT
Samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc – klasyfikacja histopatologiczna
Zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc – UIP
Złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc – DIP
Ostre śródmiąższowe zapalenie płuc – AIP
Nieswoiste śródmiąższowe zapalenie płuc - NSIP
Zgodnie ze stanowiskiem ekspertów
ATS i ERS
za samoistne włóknienie płuc należy uważać chorobę , która w obrazie mikroskopowym wycinka płuca przedstawia obraz UIP
Linijne i siateczkowate zacienienia podopłucnowo, głównie u podstawy płuc i koniecznie obraz plastra miodu, rzadziej matowej szyby w TK
Rokowanie niepomyślne, zwykle brak odpowiedzi na leczenie, zgon średnio 3 lata od ropzpoznania
Samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc - rozpoznanie
Biopsja płuca – transbronchialna, VT, otwarta
Badanie scyntygraficzne przy użyciu galu 67
BAL – niewielka liczba komórek, zwykle <10 mln, wzrost odsetka neutrofili (>4%) i eozynofili (>3%), u 2/3 chorych obniżenie wskaźnika CD4/CD8, wzrost kwasu hialuronowego i peptydów prokolagenu III
Leczenie SWP
Klasyczne - najczęściej stosowane glikokortykosteroidy (prednizon) – dawka początkowa 1-1.5 mg/kg m.c./dobę z oceną efektu po 3 mies.; uzyskanie stabilizacji lub poprawy zmniejszenie dawki prednizonu i kontynuacja leczenia przez rok; pogorszenie w okresie wstępnym dołączenie cyklofosfamidu 1-2 mg/kg m.c/d lub azatiopryny 2-3 mg/kg m.c./d na 3 mies. z redukcją dawki prednizonu do 0.25 mg/kg m.c./d; poprawa lub stabilizacja celowa kontynuacja leczenia skojarzonego do roku.
Zgodne z zaleceniami ekspertów z 2000 r. - leczenie należy rozpoczynać od skojarzenia prednizonu z cyklofosfamidem lub azatiopryną
Czynniki rokownicze odpowiedzi na leczenie SWP
Korzystne
wiek<50 lat
płeć żeńska
objawy choroby trwające krócej niż rok
niewielkie upośledzenie badań czynnościowych
obraz matowej szyby w TK płuc
podwyższony odsetek limfocytów w BAL
Nie zaleca się leczenia SWP
(zgodnie ze stanowiskiem Międzynarodowej Grupy Ekspertów)
u chorych po 70 r.z.
bardzo otyłych
z cukrzycą
osteoporozą
niewydolnością serca
w przypadku zaawansowanych zmian z obrazem plastra miodu w HRCT
Dodane po 18 minutach:
włóknienie płuc znalazło się przy sarkoidozie,
ponieważ jest chorobą wynikającą z procesów zapalnych
patrz IV stopień sarko
Choroby śródmiąższowe płuc
Cechą charakterystyczną są zmiany patologiczne obejmujące ściany pęcherzyków płucnych, tkankę śródmiąższową i otaczające struktury łącznie z drobnymi drogami oddechowymi i naczyniami płucnymi.
Choroby śródmiąższowe płuc – postępowanie diagnostyczne
Zebranie danych klinicznych
wywiad (narażenia zawodowe, środowiskowe na pyły organiczne i nieorganiczne, leki przyjmowane obecnie i w przeszłości)
badanie przedmiotowe
Badania radiologiczne
Standardowy radiogram płuc
HRCT
Badania czynnościowe płuc
DLCO
FVC, FEV1, FEV1%FVC, MEF50
Badanie histopatologiczne
biopsja przezoskrzelowa płuca (transbronchialna)
video-torakoskopia
otwarta biopsja płuca (mała torakotomia)
Podział chorób śródmiąższowych płuc w zależności od etiologii i obrazu histopatologicznego płuc
Choroby o znanej etiologii
AZPP
pylice
choroby wywołane przez działanie gazów, promieniowania, czynników chemicznych
choroby wywołane czynnikami zakaźnymi
choroby wywołane przez inne leki
inne
Podział śródmiąższowych chorób płuc w zależności od procesów patogenetycznych
Choroby wynikające z procesów zapalnych
bez odczynów ziarniniakowych w płucach
samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc
zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującą się pneumonią (BOOP)
złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc
z odczynami ziarniniakowymi w płucach
sarkoidoza i choroby sarkoidopodobne
AZPP
inne, w tym zapalenia naczyń
Patomorfologiczna ewolucja chorób śródmiąższowych
Choroby ziarniniakowe
faza zapalenia pęcherzyków – nacieki z limfocytów i makrofagów
tworzenie ziarniniaków w śródmiąższu skaład: komórki Langhansa, limfocyty, komórki nabłonkowate
faza włóknienia
Dodane po 6 minutach:
to są wytyczne dla studentów medycyny 
więc niech nie dziwi nas fakt,
że czasami lekarze nas leczą,
a innym razem nie.
Jest instrukcja leczenia pacjenta z sarko,
i lekarze ją stosują
dziękuję za uwagę 
nie biore... bede probowac jeszcze z lek. prowadzic rokowania. Czy moge sie posluzyc tym tekstem, czy to oficjalne wytyczne dot. postepowania przy sarkoidozie? Co to jest ATS? Dziekuje za odpowiedz! Jestem nowa, i na forum i w temacie sarko.
